Anamnese­bogen Online

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Anamnesebogen  Erwachsene

    Terminerinnerung per SMS oder E-Mail gewünscht?

    Versicherungsart

    gesetz. versichertZusatzversicherung für Kieferorthopädieprivat versichertBeihilfe

    Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?

    Zahnärztliche Anamnese

    Hat andernorts bereits eine kieferorthopädische BERATUNG stattgefunden?

    Hat andernorts bereits eine kieferorthopädische BEHANDLUNG stattgefunden?

    Haben Sie Kiefergelenkbeschwerden oder Gelenkknacken?

    Wurde bei Ihnen eine Zahnfleischbehandlung (Parodontose) durchgeführt?

    Glauben Sie, mit den Zähnen zu knirschen oder zu pressen?

    Beobachten Sie Zahnwanderungen?

    Schnarchen Sie?

    Bestehen häufig Kopfschmerzen, Schmerzen im Gesichtsbereich oder beim Kauen?

    Gab es Unfälle mit Beteiligung der Zähne oder des Kiefers?

    Besteht Mundatmung oder häufige Erkältung oder Schnarchen?

    Medizinische Anamnese

    Bestehen allgemeinmedizinische Erkrankungen, oder Infektionskrankheiten (z.B. Hepatitis, Asthma, Epilepsie, Herzfehler, Diabetes, Tuberkulose, MRSA, etc.)?

    Nehmen Sie Medikamente ein?

    Bestehen bei Ihnen Allergien/Unverträglichkeiten, z.B. Nickel oder Latex?

    Wurde bei ihrem Kind eine logopädische Behandlung durchgeführt?

    Röntgenuntersuchung

    Sind Sie schon einmal im Kopf-, Kiefer- oder Zahnbereich geröntgt wurden?

    Bei Frauen: Besteht derzeit eine Schwangerschaft?

    Helfen Sie uns, Sie besser kennenzulernen

    Vielen Dank für Ihre Mithilfe. Wir werden uns bemühen Ihren Aufenthalt bei uns so angenehm wie möglich zu gestalten. Diese
    Angaben sind für eine vertrauensvolle Zusammenarbeit wie auch eine sachgerechte medizinische Behandlung erforderlich.
    Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht gemäß § 203 des Straf–
    gesetzbuches sowie den strengen Bestimmungen des Datenschutzgesetzes. Nur im Rahmen der Zusammenarbeit mit einer
    Abrechnungsgesellschaft werden abrechnungsspezifische Daten an diese weitergegeben.
    Moderne Kieferorthopädie bedarf, wie alle medizinischen Bereiche, der Teamarbeit. Daher werden Teilleistungen auch von aus-
    und fortgebildeten Zahnarzthelferinnen nach vorheriger individueller Anordnung durch den Kieferorthopäden und unter
    dessen Aufsicht, Überwachung und Kontrolle erbracht. Wir möchten Sie bitten, vorhandene Röntgenaufnahmen des Kiefer–
    bereichs mitzubringen.

    Einverständniserklärung medizinisch bedingter Datenübertragung

    Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine angefertigten Unterlagen/von meinem Kind angefertigte Unterlagen (z.B.
    Modelle, Röntgenbilder, Fotos, Anamnese) an andere Ärzte oder Gutachter weitergeleitet werden dürfen, sofern diese dem
    Fortschritt oder der Verbesserung der Behandlung dienen.

    Einverständniserklärung gelesen:

    Einverständniserklärung praxisbezogener Datennutzung

    Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass im Rahmen der Behandlung in der Praxis Dr. Mahssa Tehrani gemachte Abbildungen
    von mir/ meinem Kind in anonymisierter Form veröffentlicht werden können. Mir ist bekannt, dass die Abbildungen zum Beispiel
    auf der Webpräsenz der Praxis oder in sonstiger Weise im Rahmen von wissenschaftlichen Präsentationen veröffentlicht und
    für sonstige Marketingzwecke der Praxis genutzt werden können. Ich kann diese Einwilligung jederzeit durch schriftliche
    Erklärung gegenüber der Praxis Dr. Mahssa Tehrani mit sofortiger Wirkung widerrufen.

    Einverständniserklärung gelesen:

    Für privat versicherte Patienten

    Bitte reichen Sie den Behandlungsplan innerhalb der Frist von 2 Wochen bei Ihrem Kostenträger ein. Zu Behandlungsbeginn
    reichen Sie die Zusageerklärung Ihrer Kostenträger bei uns ein.

    Für gesetzlich versicherte Patienten

    Krankenkassenangehörige sind verpflichtet, die Versicherungskarte vor Inanspruchnahme der ersten Behandlung bzw. in
    Jedem neuen Quartal abzugeben, spätestens jedoch vor der Rechnungserstellung. Bei Abrechnung über die gesetzliche
    Krankenversicherung müssen Sie bei allen kieferorthopädischen Leistungen 20% der Rechnungssumme für Ihre Krankenkasse
    vorstrecken. Dieser Eigenanteil wird von Ihrer Krankenkasse nach erfolgreich abgeschlossener Behandlung zurückerstattet.
    Diese Regelung für den Eigenanteil gilt auch schon für die Anfangsdiagnostik. Daher ist es möglich, dass Sie schon vor dem
    eigentlichen Behandlungsbeginn eine Rechnung erhalten. Die notwendigen Details zu Behandlungsablauf und Kostenregelung
    werden Ihnen in einem Besprechungstermin detailliert dargestellt.

    Für alle Patienten

    Die von Ihnen gemachten Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht gemäß § 203 des Strafgesetzbuches sowie den
    strengen Bestimmungen des Datenschutzgesetzes bzw. der DSGVO. Die Daten werden für praxisinterne Zwecke mit einer EDV-
    Anlage erfasst. Weiterhin behalten wir uns vor, die Liquidation durch die zahnärztliche Verrechnungsstelle rhein-ruhr vornehmen
    zu lassen.

    Ich bestätige, auf diesem Fragebogen erstellte Angaben ehrlich und besten Wissens mitgeteilt zu haben. Ich verpflichte mich,
    eintretende Änderungen (Gesundheitszustand, Schwangerschaft, Krankenkassenwechsel, Wohnanschrift etc.) unverzüglich
    mitzuteilen.

    Datenschutzinformationen erhalten